一、引言
药品集中采购制度从建立至今约有30余年，大致经历了医院分散采购、地市招标采购、省级招标采购、联盟带量采购四个阶段。2015年至今，随着《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》、《关于落实公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》、《关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知》等文件的正式颁布，我国公立医院形成“以政府为主导、以省级为单位、集中分类采购”的药品和医用耗材采购模式。
目前，公立医院在省级平台上公开交易、阳光采购，按照“带量采购、量价挂钩、以量换价”的原则，落实国家关于药品（除中药饮片）和医用耗材“零差率”销售政策，有效降低药品和医用耗材价格，实现了减轻患者用药负担，破除了“以药养医”、“以耗养医”机制，缓解了群众“看病难、看病贵”等问题。
二、公立医院药品和医用耗材进销存相关政策文件
2015年6月，国家卫生计生委出台《关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》（国卫药政发〔2015〕70号），明确指出要以省（市、区）为单位进行药品集中采购，并推行药品分类采购；对部分专利药品、独家生产药品，以谈判方式采购；对临床必需，用量小，市场供应短缺的药品实行议价采购；对妇女专科非专利药品及抢救药品，基础输液，临床用量小的药品由医院集中挂网采购。
2019年6月，国家卫生健康委、国家中医药局发布了《关于印发医疗机构医用耗材管理办法（实行）的通知》（国卫医发〔2019〕43号），要求医疗机构以患者为中心，以医学科学为基础，对医用耗材的采购、储存、使用、追溯、监测、评价、监督等全过程进行有效组织实施与管理。
三、公立医院药品和医用耗材进销存审计常见问题及原因分析
（一）药品和医用耗材采购方面。
1、线下采购药品医用耗材。根据《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》、《江西省改革完善药品医用耗材阳光集中挂网采购工作实施方案（试行）》等文件规定，药品自2015年、医用耗材自2019年起，全面实行在省级平台集中采购。审计过程中发现，医院仍有线下采购部分药品医用耗材（含检测试剂）的现象，一方面是由于平台涉及产品不全、规格不齐，原供应商供货不稳定等客观原因导致；另一方面则是由于采购人员对药品医用耗材线上采购政策学习不深、思想认识不足等主观原因造成。
2、未完成带量采购任务的同时，以其他方式高价购买同一药品。根据《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》的要求，医院需按照不低于上年度药品实际使用量的80%制定采购计划和预算，并具体到品种、剂型和规格。在审计中发现，医院存在未完成带量采购任务的同时，以其他方式高价购买同一药品的情况。原因在于，一方面医院未按规定在年初制定集中带量采购计划，或者制定的采购计划随意、粗放，造成医保部门分配集中带量采购药品数量、剂型等不符合医院实际用药需求，医院遂自主通过其他线上采购项目以更高的价格采购药品。另一方面，医院通过低价集采的药品供应不稳定，常常出现断货情况，迫使医院通过高价购买以满足实际需求。
3、线上采购规格与实际到货规格不一致。在审计中发现，通过将省级采购平台交易数据与入库数据中到货时间、产品名、生产厂家、供货商等字段关联比对，同一批次采购的产品，实际入库规格、单价与线上采购的不一致。究其原因在于药品、医用耗材采购涉及专业性强，且品种和规格众多、繁杂，尤其是同一品名的骨科高值耗材规格型号较多，省级采购平台上涉及的型号无法满足临床需求，医院为执行平台集中采购政策要求，于是先行通过线上选定产品名、生产厂家，再通过线下确定具体型号、价格，从而出现了平台数据与入库数据不一致的情况。
（二）药品和医用耗材销售方面。
1、药品、医用耗材实际销售价格高于招采中标价格，变相加价销售。将医院提供的省级招采平台交易数据和HIS系统收费信息比对后，发现同一批次采购的同种药品、医用耗材中标价格低于实际销售价格（即HIS系统出、入库价格），增加患者医疗负担。产生的原因主要有两个方面：一是采购业务部门与货款结算部门，在货款支付前未对供应商提供的销售清单、税务发票等资料与采购计划全面核验，造成结算价格虚高；二是从中标到配送药品中存在时间差，受市场波动导致原材料、人工及制造费用等上涨，供应商提出对中标价格进行调整，双方未按挂网价格结算。
2、药品、医用耗材管理不到位，多收患者医疗费用。在医院管理较为规范的前提下，门诊药房的发出药物量应当和门诊药物收费完全一致，住院药房的药物发出量扣除少量的病房库房留存量应当和收费数量也是一致的。医院在实际工作中，仍然存在药房每月都有回收部分药品的情况，通过对回收数量较大的药品运用大数据分析手段发现，实际收费数量远超药房发出数量，进而出现管理不到位，多计患者药品、医用耗材用量的问题。
（三）货款结算方面。
1、应付货款挂账，且金额长期无变动。在审计应付款项中发现，医院与部分供应商的应付款项长期挂账，且挂账金额长期无变动。形成的原因主要是医院通过自主议价的方式采购了部分药品医用耗材，医院为执行国家进销差价率的要求，规避价格主管部门的检查，与供应商私下达成协议，开具发票金额与实际结算金额产生的差价作为供应商对医院的让利，医院则将让利部分计入了“其他应付款”科目。
2、货款结算不及时。根据《保障中小企业款项支付条例》的要求，事业单位（含公立医院）从中小企业采购货物，应当自货物交付之日起30日内支付款项；合同另有约定的，付款期限最长不得超过60日。在实际货物结算业务中，由于医院资金紧张、供应商未及时提供销售发票等原因，医院往往不能严格按照文件要求及时与供应商结算，货款支付周期少则三、四个月，多则数年。
（四）内部控制方面。
1、未成立内部审计机构。根据《卫生计生系统内部审计工作规定》的规定，二级以上公立医院，符合年收入及资产总额均达到3000万元以上等要求的医院，应当设置独立的内部审计机构。但人员编制不足、机构精简等原因，大部分公立医院未设置独立内部审计机构，相关工作主要由财务人员、办公室人员兼职办理。
2、未建立内部控制流程制度。根据《公立医院内部控制管理办法》的规定，公立医院应当建立经济活动及相关业务活动的内部控制流程，防范岗位廉政风险，促进内部治理水平的提高。审计中发现，部分医院未建立采购及付款工作相关制度流程，采购部门与财务部门缺乏沟通协调机制，出现了多付货款的问题。
3、信息化程度较低。县级公立医院虽然建立了药品及医用材料“进、销、存”信息系统，但系统功能不全，如：系统内设字段不全，与采购平台、收费系统、财务系统脱节。基础信息仍需要人工录入，手误录入或信息录入不全造成部分数据失效，无法为统计、分析、评价、监控等高效利用。
四、对策和建议
1、遵守制度规定，优化采购流程。严格遵守药品、医用耗材采购相关制度，落实省级平台集中采购工作要求。医院在年初根据药品和耗材使用目录及临床需求科学编制采购计划，明确采购的品种、规格和数量，药库管理部门按照医院用药实用情况保持合理库存，并根据季节、就诊人数的变化，不定期适时调整采购计划，保障药品医用耗材供应。
2、创新采购管理模式。医院可参照《江西省改革完善药品医用耗材阳光集中挂网采购工作实施方案（试行）》执行，与供应企业自主议价的采购项目，对议价实行“红黄绿线”管理，可有效防止供应商哄抬价格。议价参考（绿线），采用前三个月有采购同类产品本地区同级别医疗机构议价最低价；议价提醒（黄线），同类产品本地区同级别医疗机构议价最高价或原议价的价格；议价锁定（红线），议价结果高于红线的，议价不通过。
3、完善医院信息系统。医院应建立完善医院信息系统，加强各条业务线的信息系统接口建设，对各条业务线的情况进行及时监控。如药品、医用耗材库存系统与省级采购平台、医疗控费等系统相互连通，实现系统之间数据对接，为阳光采购、医改控费目标落实情况提供数据支撑，避免出现“信息孤岛”。
4、建立内审部门，健全内部控制制度。有条件的公立医院应建立独立的内审部门，负责研究制定内部控制制度体系，健全和完善长效体制机制，加强日常对各业务科室在药品、医用耗材、医疗设备的引进和使用过程中的管理，规范医疗服务行为，防范医疗业务中相关经济活动风险。
5、多部门协同联动，专项整治药品和医用耗材领域问题。强化政府主导、部门协同，由卫生健康行政部门牵头，联合公安、市场监管、医疗保障等部门，以问题为导向，制定和完善联动配合机制，理顺各自职责、协作内容和移送流程等，对企业生产、流通和医疗机构采购、定价、回扣、发票报销等环节，加大查处力度，对药品和医用耗材领域违法违规问题进行责任追究，从制度上预防和纠正不合规行为。
五、结语
药品、医用耗材是医院物资采购管理的重点和难点，也是容易滋生腐败的岗位廉洁风险点。本文对医院购销存领域容易出现的问题做了简单梳理，并提出了对策和建议。但医疗领域专业性强、涉及范围广，本文仍存在理论研究深度和业务面涉及广度的不足，还有待于不断提升和完善。
来源：信丰县审计局
